Реабилитация и абилитация при аутизме (РАС)

Почему у ребенка РАС?

Большинство теорий предполагает, что развитие РАС связано с нарушением процесса созревания центральной нервной системы и, как следствие, искажением процесса нормального развития психических функций. Ученые установили, что у детей с РАС избыточное количество синаптических связей и увеличен размер головного мозга в первые годы жизни. Это может привести к нарушению формирования специфических связей между
ключевыми областями мозга, в частности отвечающими за социальное и коммуникативное развитие.

Есть данные, что у детей с РАС изменения в строении нейронов головного мозга и работы нейротрансмиттеров: повышенный уровень серотонина и дисбаланс процессов торможения и возбуждения нейронных сетей, связанный с функционированием ГАМК-рецепторов. РАС с позиции нейробиологии – реорганизация мозга, ускоренное развитие мозга в раннем возрасте, дезорганизации внутримозговых связей, усиление локальных связей, ослабление связей в целом. Биологические различия РАС очень важны - это разная структура нарушенного развития, соответственно, разные подходы к коррекционному обучению. Чтобы установить структуру нарушения мы используем углубленную нозологическую нейропсихологическую диагностику, с помощью которой определяем подтип РАС.

Key social reward circuit in the brain impaired in kids with autism, Stanford Medicine, July 16, 2018 - By Erin Digitale

В чем главный принцип работы с ребенком с РАС?

Сложность работы с РАС и заключается в многофакторности симптомов и проявлений, сменой концепций и подходов к лечению, этнических и культурных особенностей людей в разных странах, что влияет на то, как оценивать диагностические критерии у разных детей. К примеру, политика в США по отношению к диагностике РАС: общая задержка развития или нарушения речевых навыков уже приводят к постановке диагноза РАС. В Индии же речевые нарушения могут не быть включенными в диагностические критерии - мальчики приобретают речевые навыки позже девочек. Во многих азиатских культурах прямой зрительный контакт со взрослыми - признак неуважения, отсутствие прямого зрительного контакта как диагностический критерий может быть не замечен и диагноз может быть не поставлен или поставлен поздно. Таким образом, и полностью перенимать иностранные шкалы и методики оценки без серьезной и осмысленной адаптации нельзя.

В первую очередь, мы должны установить не только тип расстройства аутистического спектра, но и его и подтип. Каждый ребенок с РАС очень индивидуален, и даже дети с одним подтипом РАС могут иметь множество индивидуальных особенностей. Для диагностики подтипа РАС и определения коррекционного маршрута мы проводим углубленную диагностику и консилиум по каждому пациенту после прохождения всех диагностик перед началом коррекции:

• нейропсихологическая диагностика (с 2 лет)
• патопсихологическая диагностика (с 4-5 лет)
• логопедическая диагностика (с 6 месяцев)
• дефектологическая диагностика (с 6 месяцев)
• консультация невролога
• консультация и постоянное сопровождение врача физической и реабилитационной медицины
• консультация психиатра (как правило, с 3-х лет)
• тест Векслера (при необходимости, обычно у школьников)

Нейропсихологическая диагностика при РАС

Важное значение мы придаем результатам нейропсихологической диагностики ребенка, и всегда проводим ее по определенному стандарту. Нами проводится синдромный (факторный) анализ, разработанный основателем отечественной нейропсихологии А.Р.Лурия и его учениками. В XX веке эти ученые исследовали структуры головного мозга при помощи набора методик. Такой подход был принят во всем мире.

Нейропсихология, как наука о мозговой организации психики, позволяет адекватно подойти к решению многих самых разнообразных проблем, поскольку она изучает и описывает, что происходит в головном мозге, когда мы говорим, думаем, чувствуем, проявляем себя тем или иным образом и т.д. Во время нейропсихологической диагностики становится возможным выявить индивидуальные особенностей работы мозга конкретного человека, вплоть до нарушения той или иной функции.

Отличие нейропсихологической диагностики от иных психологических методов обследования состоит в указании на анатомические координаты в структурах мозга, отвечающих за ту или иную функцию. Именно это дает возможность после проведенной диагностики прицельно выбирать "мишень воздействия" и работать не со следствием, а непосредственно с причиной возникшей проблемы.  Это обследование дает возможность описать взаимосвязи между психическими функциями человека и его мозговыми структурами. Благодаря ему невролог и психиатр могут поставить точный диагноз и разработать программу лечения.

РАС и вакцинация

Современные эпидемиологические данные достоверно указывают на отсутствие причинно-следственной ассоциации между возникновением РАС и вакциной от кори, паротита и краснухи. Не существует и подтверждения связи между применением вакцин и риском возникновения РАС даже при вакцинации детей из группы риска, братьев и сестер детей с РАС.

В соответствии с официальным документом ВОЗ, РАС встречаются у 1 из 160 детей. Многие отмечают "эпидемию аутизма" в последние годы, но обширные исследования говорят не о росте случаев РАС, а об изменении диагностических критериев, повышение доступности диагностики для большего количества людей и увеличением осведомленности о РАС.

"Красные флажки" РАС у ребенка:

Врачи и педагоги всего мира отмечают, что при любой форме РАС ранняя диагностика и ранняя помощь позволяют максимально помочь ребенку в адаптации, и при обращении в 2-3 года у нас есть очень высокие шансы отправить ребенка в общеобразовательную школу (при постоянной работе на протяжении 4-5 лет, и далее сопровождении в школе).

Первыми могут заметить тревожные симптомы (которые по отдельности не обязательно говорят об аутизме!) родители, педиатр, невролог на периодических осмотрах и педагоги детских садов. Для вас мы собрали памятку с особенностями, на которые стоит обратить внимание у ребенка от 1 года до 3 лет.

• Нет указательного жеста к 1 году: малыш использует его, чтобы попросить предмет или привлечь внимание, или спросить «что это?»
• Нет лепета к 1 году: малыш говорит звуки ба-ба, да-да, па-па, он должен смотреть на кого-то пока лепечет и играть в «перекличку» - повторять звуки лепета за взрослым по очереди.
• Не показывает предметы взрослому: как будто говорит «посмотри на это».
• Не использует жесты: к 1 году малыш не поднимает ручки, чтобы его взяли на руки; не машет «пока-пока», «нет», качая головой.
• Не разделяет удовольствие с другим человеком: малыш не получает удовольствия от взаимодействия с другим человеком, редко улыбается и смеется, когда играет с мамой.
• Повторяющиеся действия или движения (перебирание пальцев, раскачивание).
• Нет или очень короткий контакт «глаза в глаза» во время игры и коммуникации с мамой/папой.
• Не следует за указательным жестом взрослого: к 1 году малыш не смотрит в том направлении, куда указывает взрослый.
• Проявляет больший интерес к предметам, чем к людям. Может долго смотреть и вертеть в руках один предмет.
• Ограниченно играет с игрушками: малыш любит ограниченное количество игрушек, играет с частями игрушек (крутит колеса у машины).
• Не копирует действия или звуки, которые делает взрослый.
• Не отвечает, когда зовут по имени.

Многие родители не обращаются к неврологу или не говорят о каких-то симптомах, как бы ограждая себя от диагноза аутизм. Они уговаривают себя, что это не нарушение, что просто ребенок особенный, с характером и т.д. Вам страшно - и это нормально! Мы понимаем, что переживает семья с ребенком с РАС.

Но! Пройти диагностику и убедиться, что это НЕ РАС, значит снять все страхи и гнет над семьей этого "страшного" слова. К слову, в 30-40% случаев в нашей клинике мы ставим РАС под вопросом, начинаем коррекционную программу и через 1-2 года снимаем этот диагноз. Почему так происходит?

РАС - это мнофакторное заболевание, которое проявляется очень по-разному, для окончательного диагноза важно длительное наблюдение ребенка в разных ситуациях в течение 3-6 месяцев, и важна динамика занятий, особенно в раннем возрасте: к примеру, в первую встречу с логопедом или неврологом ребенок может не пойти на контакт из-за множества факторов, начиная от плохого настроения, заканчивая нарушениями поведения.


Что делать, если у ребенка все же РАС?

Если нарушения действительно есть, важно начать работу по их коррекции, а родителям нужно научиться взаимодействовать с ребенком, исходя из его особенностей развития. Когда все: мама и папа, бабушка и дедушка, братья и сестры - поймут особенности малыша и как с ним общаться, жизнь всей семьи станет комфортнее. Ведь если малыш родился без ручки (да, так бывает, к сожалению), мы же с раннего возраста будем адаптировать его к этому или к протезу руки. Точно также с ребенком с РАС: мы должны научиться взаимодействовать с ним безопасно и адекватно его особенностям, помогая ему, а не ругая.

Самый частый вопрос: к кому первому обращаться при этих красных флажках? В нашей клинике научную работу по аутизму ведет невролог и врач физической и реабилитационной медицины Пахтусова Наталья Александровна совместно с психиатрами, нейропсихологами, клиническими психологами, логопедами-дефектологами и специалистами в области АФК.



Почему важно ранее начало работы с РАС (как и с любым расстройством развития)?

Общеизвестный в науке и медицине факт развития головного мозга и нейронных связей (точнее их частей - синапсов, которые по сути отвечают за приобретение знаний и навыков ребенком): до 2 лет они растут с невероятной скоростью, маленький ребенок очень быстро осваивает все. Вспомните, как дети учатся говорить, и сколько сил нужно взрослому человеку, чтобы выучить новый язык. В среднем после 4 лет происходит синаптическая обрезка, мозг систематизирует накопленные знания и "обрезает" лишние синапсы, которые не используются. Поэтому рисунок синапсов дошкольника уже другой: нейронных связей меньше, но они более структурированы. На этом свойстве основаны сложности обучения "детей-маугли" или детей из неблагополучных семей, которые до 5-6 лет не получали необходимого опыта - часть функций, которые должны были быть заложены до 4 лет, уже не будут им доступны (часто это речь). 


Сформировать новые нейронные связи (если ребенок начал заниматься только к 5 годам!) крайне сложный и длительный процесс, нежели развитие существующих на стадии формирования (в 2-3 года). Поэтому даже если ребенку еще не поставлен диагноз РАС, но есть симптомы задержки развития, нужна начинать заниматься и ликвидировать текущие нарушения, приводя развитие в норму, пока мозг наиболее пластичен. В таком случае, серьезные последствия врожденных нарушений могут и не наступить.

Какие методы мы используем в работе?

Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ специфических методов медицинской реабилитации РАС в настоящее время не существует. Современные научные данные не позволяют предложить более эффективного средства для преодоления ключевых дефицитов, связанных с РАС, -  постоянная абилитация на основе поведенческих, психологических и образовательных подходов. Именно данный подход мы используем и сочетаем различные методы, исходя из индивидуальных возможностей и нарушений каждого ребенка.

Основной принцип любой коррекции - опора на самые сохранные функции (и важно сначала их определить, и с помощью них развивать остальные).



В настоящий момент в научном сообществе не существует единой общепринятой классификации вмешательств и однозначности в понимании терминов, используемых для обозначения вмешательств и их групп. Часто один и тот же термин используется в совершенно разных значениях. Также одни вмешательства могут являться составной частью других, что делает бессмысленным их сравнение друг с другом. Поэтому часто одни и те же занятия по существу в разных центрах называются по разному. 

В настоящий момент не одобрено ни одного лекарственного препарата, способного влиять на ключевые симптомы РАС. Основные методы лечения РАС носят преимущественно немедикаментозный характер и включают поведенческие, образовательные и психологические вмешательства. Вместе с тем фармакологические средства могут быть эффективными при лечении коморбидных расстройств (к примеру, агрессии у ребенка).

Какие группы методов мы используем:

• нейропсихологические и психологические методы работы, включая классическую нейрокоррекцию, сенсорную интеграцию, когнитивные тренировки, программу баламетрикс и многие другие практики, имеющие научное подтверждение.
• логопедическая коррекция, включая логопедическую ритмику, приемы ранней логопедической помощи, логопедический массаж при наличии речевых нарушений у ребенка с РАС.
• дефектологическая коррекция, направленная на развитие учебных навыков, обязательна для всех детей с РАС с целью подготовки их к детскому саду, школе и обычной жизни. Программа дефектолога строится на базе сформированных в ходе занятий нейропсихологом функций головного мозга. Дефектологическая коррекция крайне важна для детей уже обучающихся в школе, так как детям с РАС часто сложно самостоятельно осваивать школьную программу из-за особенностей развития головного мозга. Нарушения восприятия или внимания накапливают эти "пробелы" как снежный ком, в конце концов, формируя школьную неуспешность, социальную изоляцию, девиантное поведение у ребенка, нежелание учиться. Важно постоянно сопровождать ребенка , чтобы учеба была для него успешной и интересной.
• адаптивная и/или лечебная физическая культура - научно-доказанный метод коррекции многих проявлений аутизма, задачами АФК для ребенка с РАС является: улучшение концентрации внимание, следование инструкциям, улучшение поведение и мотивации к занятиям, развитие навыков самоконтроля и снижение нежелательного поведения, снижение стереотипных движений. Помимо прочего, установлена связь между развитием речи и развитием моторных навыков и моторного контроля у всех детей (развитие когнитивных функций всегда связано с развитием моторики)
• эрготерапия - обучение бытовым навыкам (одевание, прием пищи, гигиенические навыки и др.), которые часто требуют длительного обучения у ребенка с РАС, но значительно облегчает уход за таким малышом в будущем для родителей.
• технологии с биологической обратной связью (БОС) по разным программам и способам воздействия значительно ускоряют коррекционный процесс, делая его целенаправленным и воздействуя на конкретные центры головного мозга (БОС по ЭЭГ, БОС по опорной реакции, БОС-РИТМ и др.)
• методы физиотерапии как вспомогательные, исследования которых подтверждают влияние на те или симптомы РАС и сопутствующие им состояния (например, синдром гиперактивности, энурез, нарушения поведения и др.), мы используем транскраниальную и трансвертебральную микрополяризацию (ТКМП).

Внутри каждого методы существует множество методик, в подборе и адаптации которых к каждому ребенку и заключается результативность работы. Важна координация работы врача физической и реабилитационной медицины (с 2022 года именно эти специалисты руководят мультидисциплинарной реабилитационной бригадой, которая занимается комплексной программой любого пациента с серьезными нарушениями здоровья), постановка единых целей у команды и коррекция программы для постоянного повышения ее эффективности - ведь каждый ребенок дает "свой ответ" на применяемые методы.

Главная задача для нас - отправить ребенка в школу и дать ему профессию. Со многими детьми мы идем к этому 3-4 года, но добиваемся результата.

Результаты работы с детьми с РАС на примере клинического случая

Для достижения эффекта в одной команде должны работать нейропсихолог, логопед, инструктор ЛФК/АФК и, конечно, невролог с психиатром, т.к. нарушения необходимо корректировать комплексно разными методами параллельно. Мы применяем и вспомогательные процедуры БАК и ТКМП, БОС-тренажеры, используем методы сенсорной интеграции, песочной терапии, арт-терапии и многие другие. Программами развития руководит невролог, кандидат медицинских наук, врач физической и реабилитационной медицины с 30-летним стажем Наталья Александровна Пахтусова.

РАС - комплексное нарушение развития, работа с ним до достижения значимого результата - всегда длительный процесс. Расскажем на примере
одного из наших малышей, клинический случай которого был одним из самых продолжительных в клинике и описан нами в престижном журнале "Аутизм и нарушения развития" (первое специализированное издание в России по проблемам аутизма)

Мальчик 2015 года рождения

Жалобы: задержка речевого развития (произносит звуки и несколько слогов), нарушение поведения (неусидчивость, гиперактивность), стереотипные движения, несформированность гигиенических навыков, боязнь громких звуков, отсутствие указательного жеста, зрительного контакта. Перинатальный анамнез: осложненная беременность - токсикоз, гестационный сахарный диабет, кровотечение, 2 физиологические роды, неблагоприятный наследственный анамнез – первый ребенок с тяжелой умственной отсталостью. На задержку речевого развития родители обратили внимание в год и два месяца. Занятия с логопедом в течение последующих шести месяцев не принесли результата. Назначаемые курсы ноотропной терапии не влияли на процесс речевого развития, вызвали побочные эффекты в виде усиления возбудимости и нарушений сна. 

В двухлетнем возрасте ребенок пошел в детский сад, трудности адаптации в виде выраженных протестных реакций вынудили родителей временно отказаться от посещения детского коллектива. В дальнейшем появились стереотипные движения. Консультация психиатра в возрасте 3,5 лет (без дополнительных углубленных исследований), диагностирована задержка психоречевого развития, аутистический синдром. 

По результату нейропсихологической диагностики в Клинике неврологии:

Сильная сторона психической деятельности - тонизация психической активности (основа для реабилитации). Психическое развитие не соответствовало возрасту в грубой степени (психологический синдром искаженного   развития по эволютивному типу, в структуре дефекта первично - снижение регуляторных функций. Во всех трех блоках мозга первично отмечались дефекты:

• первый блок (нейродинамический фактор)
• второй блок (слуховой и кинестетический факторы)
• третий блок (фактор программирования, регуляции и контроля)

Заключение логопеда: сенсо-моторная алалия, общее недоразвитие речи первого уровня.

На основании обследования были поставлены цели каждого вида занятий в рамках единой стратегии.

Цели нейропсихологической коррекции повышение эффективности коммуникации (продуктивная коммуникация на жестовом и предметном уровне, стимуляция речевой коммуникации).Развитие произвольности психической деятельности: целенаправленное взаимодействие с предметами более 3-х минут,  удержание рабочей позы в течение 5 минут, контроль выполняемой деятельности и сличение ее результатов с поставленной целью, усвоение и выполнение простых инструкций. развитие сенсорной и когнитивной сферы: коррекция слуховой чувствительности (гиперчувствительность) – снижение количества негативных реакций на слуховые стимулы, разнообразие сенсорного опыта, дифференциация предметов по форме.	Цели дефектологической коррекции Развитие различных форм общения ребенка со взрослым. Формирование познавательной активности. Развитие знаний об окружающем мире. Стимуляция сенсорной активности (зрительного, слухового, кинестетического восприятия). Формирование предметной деятельности и развитие игровых навыков. Цели эрготерапии развитие бытовых навыков самообслуживания: самостоятельное посещение туалета, умывание, причесывание прием пищи за столом, умение пользоваться столовыми приборами, одевание	Результаты
		за 2 недели	через 1 месяц	через 1 год
		За 2 недели занятий в группе ребенок стал проявлять интерес и подходить не только к основному педагогу (логопеду), но и к другим педагогам и сотрудникам, даже после непродолжительного нахождения в одном помещении (подходит и обнимает человека, гладит и трогает).	Уже через 1 месяц занятий уменьшилась жестовая артикуляция, малыш перестал убегать с занятий, не плакал. Научился пользоваться карандашом, выполняет штрихи, заинтересовался красками. На занятиях ЛФК малыш стал заниматься вместе с другими детьми, выполнял те же упражнения, повторял движения.	Понимает указания педагога и задания, например: «Сначала собери картинки, потом возьмешь другую игру». Эмоционально реагировал на знакомые попевки и музыкальные композиции. Появился большой интерес к книгам, регулярно выбирал книгу о животных, не хотел с ней расставаться.	Если кто-нибудь пытался ее забрать, отстаивал свои права криком, а не кусался, как это бывало год назад. Уже лучше включается в задания, появилось много любимых игр, стал решать более сложные задачи.Начал узнавать начертание своего имени, узнает буквы. На групповых занятиях ЛФК самостоятельно пошел на контакт с другим мальчиком, взял за руку, и дети стали кружится вместе.
Цели адаптивной физической культуры улучшение коммуникативных навыков. Формирование способности к подражанию и повторению упражнений и действий инструктора. Стимулирование возможности самостоятельного выполнения движений и способности контролировать выполнение действий. Формирование положительного отношения к физической нагрузке, вовлечение ребенка в процесс занятий (навыка социальной коммуникации). Формирование целенаправленного поведения и действий по вербальной инструкции. Коррекция нежелательного поведения. Формирование навыков регуляции поведения.	Цели логопедической коррекции Формирование коммуникативных навыков. Формирование пространственно-временных отношений. Развитие слухового восприятия. Вызывание гласных звуков, жестов «дай», «ещё». Выполнение артикуляционных упражнений. Развитие мелкой и общей моторики. Развитие понимания обращённой речи. Формирование навыка соотношений идентичных изображений с опорой на зрительное восприятие.	Далее в течение 3 месяцев ребенок стад посещать занятия более интенсивно, 3 раза в неделю (нейрокоррекция, логокоррекция, ЛФК, БАК). В ходе интенсивного курса он стал более контактным, обнимает и целует при встрече, начал произносить слова "Идем, идем", "Пока", научился прыгать на одной ножке, стал более ловким, выносливым, более четко воспринимает инструкции, перестал плакать, с радостью идет на все занятия, практически исчезли хаотичные движения. через 3 года занятий в клинике с периодичностью 2-3 раза в неделю (программа корректировалась регулярно, далее была и эрготерапия, и ТКМП, и сенсорная интеграция) ребенок смог пойти в коррекционную школу с тьютором, были освоены все гигиенические навыки, в новый год малыш помог маме накрыть стол по устной команде («принеси с кухни тарелку с фруктами и поставь на стол в гостиной». Мама малыша написала нам отзыв о том, что она "впервые ощутила радость материнства" и "даже не предполагала, что ее ребенок сможет быть таким".

Денверская Модель раннего вмешательства (ESDM)

Денверская Модель раннего вмешательства (ESDM), широко применяется во всем мире. В её основе — техники игрового взаимодействия и обучения. В Клинике неврологии эту модель применяют в своих занятиях все специалисты.

Данная программа раннего вмешательства для детей с аутизмом в возрасте от 12 до 48 месяцев адаптирована специально для родителей особых детей, чтобы они научились с ним общаться, играть и развивать их во всех направлениях. Подход включает ежедневные занятия и игровую терапию, которые проходят в естественной среде ребенка, то есть у него дома или в детском саду или детских центрах.

Основа подхода — внедрение возможностей для обучения в повседневную жизнь ребенка. Это гибкий подход, который может применяться в самых разных местах (дома, в детском саду или в детском центре), в различных форматах (во время индивидуальных или групповых занятий) и с разными людьми (родителями, другими членами семьи, специалистами). Специалисты также учат родителей техникам, позволяющим включать занятия в повседневную жизнь дома, и, таким образом, дети могут получать качественные возможности для обучения каждый день с утра до вечера.

Например, родители располагаются на уровне глаз ребенка во время игры на полу и пытаются привлечь к себе внимание ребенка с помощью тех предметов, например, игрушек, которые ему интересны. Этот подход основан на данных о детском развитии и в нем используют общие принципы того, как обычно дети приобретают такие навыки. Эффективность данной методики подтверждена многолетними научными исследованиями и практическими результатами.

Адаптивная физическая культура (АФК) у детей с РАС

 Методы биологической обратной связи у детей с РАС

Методы БОС (biofeedback), как и любые методы коррекции основаны на фундаментальном свойстве головного мозга - нейропластичности. Это способность нервной системы реагировать на внутренние или внешние раздражители путем реорганизации своей структуры, связей и функций. Динамическая оптимизация физиологических функций под управлением - нервной системы на основании анализа потока мультимодальной сенсорной информации (профессор Ю.П.Данилов, Tactile Communication & Neuromodulation Laboratory (TCNL) UW- Madison, Madison, WI, USA). 

Нейротерапия или нейробиуправление (neurofeedback) – это метод непосредственной тренировки мозговой активности с помощью интерфейса с какими-либо датчиками и компьютером в форме интересной игры. Такая игра помогает мозгу находить наиболее эффективные способы работы. Это неинвазивный и полностью безопасный метод, так как он основан на принципе обучения. Какие бывают тренажеры на основе метода БОС?

• БОС по сигналу ЭЭГ (нейротерапия), подробно о механизме действия этого вида нейротерапиии в отдельном разделе
Основная задача: развитие навыков саморегуляции и контроля, с помощью управления своей мозговой активностью, особенно актуален у детей с РАС потом что:

• метод физиологичен: базируется на активизации и мобилизации резервов организма человека
• ребенок учится подавлять мозговые волны, которые вызывают негативные симптомы или усиливать те волны, которых не хватает
• нарушение регуляции корковой активности может быть скорректировано путем БОС
• длительное сохранение полученных навыков саморегуляции
• индивидуальный подход к проведению каждой тренировки
• высокая и доказанная эффективность.

У детей с РАс выделены определенные ЭЭГ-подтипы, то есть установлены недостаточные показатели определенных ритмов головного мозга, что мы можем изменить путем применения метода БОС по ЭЭГ  - Linden, 2004:

• высокая бета активность сочетается с тревожностью, зацикленностью, обсессией (50-60%)
• высокая дельта и тета активность – невнимательность, гиперактивность, импульсивность (30-40%)
• аномальная судорожная активность у 33%
• снижение общей активности (метаболическая/токсическая) у 10%.
• правые височная и теменная область (механизмы социального  и эмоционального распознавания)

Наш мозг может менять и «запоминать» характер своей активности благодаря нейропластичности – способности к изменениям мозговой деятельности под воздействием опыта. Эту способность человеческий мозг сохраняет на протяжении всей жизни, однако в детском возрасте пластичность мозга максимальна. Метод нейротерапии использует пластичность мозга для достижения сбалансированной, хорошо регулируемой мозговой активности,  что обеспечивает высокую эффективность запоминания информации и освоения навыков, управление вниманием и концентрацией, быстрое преодоление стрессовых реакций, контроль за своим психоэмоциональным состоянием. 


Научные данные о применении БОС по ЭЭГ при аутизме

Ученые давно начали изучать воздействие на мозг разнообразными методами обучения, а самое главное, возможность отследить результат. Нейротренажеры БОС по ЭЭГ позволяют в программе увидеть результат каждого тренинга и изменение показателей мозговой активности. К 2024 году накоплено уже достаточное количество научных исследований, подтверждающих уровень доказательности 2 (второй по иерархии) эффективности данного метода у детей с РАС. ➤Уровень доказательности  (LaVaque et al. 2002; Yucha and Montgomery 2008) – 2, возможная эффективность на основании хотя бы одного клинического исследования достаточной статистической мощности с четко определенными показателями, но не рандомным.

Первые исследования начинались с детей с СДВГ (синдром гиперактивности и дефицита внимания) еще 30 лет (когда о РАс только узнавали). СДВГ часто сопровождает РАС, поэтому их положительные результаты позволили применять ЭЭг-БОС у детей с РАС. Основные тезисы и результаты:

• БОС по ЭЭГ у студентов с СДВГ – повышение бета ритма: улучшение внимания,  уменьшение импульсивности и гиперактивности (1976  J.Lubar)
• Увеличение IQ как результат тренинга с БОС по ЭЭГ (Linden et al. (1996). 
• Результаты тренинга и воздействия на мозг медикаментами были схожими, но результаты тренинга сохранялись после его прекращения: эффект от медикаментов временный, от тренинга – длительный (Monastra et al. (2002)
  
• После БОС тренинга по ЭЭГ – нейрофизиологические изменения на ЭЭГ + клинические улучшения (внимание, эмоциональная регуляция, социальные навыки) (Coben and Padolsky 2007; Linden 2004).
• Neurofeedback - неинвазивный метод, показавший улучшение нейрорегуляции и мозгового метаболизма при РАС. Улучшение показателей у детей с коморбидными нарушениями: тревога, депрессия, СДВГ, интеллектуальная недостаточность, задержка психического развития, речевые нарушения, судорожные приступы, нарушение сна, ЖКТ, иммунитета. Отсутствие побочных эффектов. (Neurofeedback for Autistic Spectrum Disorder: A Review of the Literature Robert Coben, Michael Linden, Thomas E. Myers, 2009)
• Контрольная (3%) и основная группа: улучшение социальных взаимодействий, успеваемости, уменьшение вокализаций и тревоги, улучшение сна на основании отчетов родителей (шкалы) - 26% детей редукция симптомов РАС (Jarusiewicz (2002)).
  
• Контрольная и основная группа, улучшение внимания, когнитивных функций, социальных взаимодействий, коммуникативных навыков (на основе отчетов родителей + шкал + ЭЭГ). Отмечен долговременный эффект в отношении исполнительных функций и поведения (12 мес.) (Kouijzer et al. (2009).
• Редукция симптомов РАС за 20 сеансов у 40% детей с РАС на основании отчетов родителей (шкалы), нейропсихологической диагностике, когерентном анализе ЭЭГ (Coben and Padolsky (2007)).

На фото видны особенности дендритов (части нервных клеток) у детей с ментальными нарушениями. Благодаря правильному воздействию на нервные клетки может происходит синаптогенез, то есть изменение мозговых структур (дендритов, в том числе), их изменение - формирование навыка у ребенка (на рисунке мы видим много красивых отростков - именно их мы "растим" в ходе коррекционного процесса). Важно понимать, такие изменения возможны только в ходе обучения, никакая таблетка не создает новых нейронных связей и не формирует такие изменения. Лекарства, вспомогательные методы физиотерапии могут только поспособствовать процессу изменения, но без обучения этот процесс не произойдет.

Метод БОС по опорной реакции у детей с РАС (стабилоплатформа)

Научными исследованиями уже доказана эффективность баланс тренинга на основе БОС при РАС: улучшение постурального контроля, уменьшение стереотипий и ритуального поведения (Biofeedback-Based, Videogame Balance Training in Autism Brittany G. Travers. J Autism Dev Disord. 2018 January ; 48(1): 163–175. doi:10.1007/s10803-017-3310-2)

АВА-терапия, или прикладной анализ поведения

Мы сосредоточены на том, что ребенок он делает и чего он не делает, то есть на его поведении, которое мы можем наблюдать.Что он делает такого, что мешает ему пойти в детский сад? Например, пинает сверстников ногами. Это мешает ему находиться в детском саду. Или чего ребенок не умеет делать для того, чтобы с удовольствием гулять на площадке? Например, не может ждать своей очереди на горке, толкает других детей. Это мешает прогулке и приносит дополнительные огорчения родителям ребенка.

АBA-терапия – это обучение навыкам, относящихся к множеству областей: поведение в обществе, коммуникация с другими людьми, навыки самообслуживания, учебное поведение, навыки, необходимые для самостоятельной жизни, вплоть до навыков поиска работы и небольшого ремонта в квартире. ABA терапия представляет собой смесь психологических и образовательных методов, которые подбираются в соответствии с потребностями каждого отдельного ребёнка, чтобы изменить его поведение.

Очевидно, что ребенку с РАС необходима не только коррекция поведения (что является целью АВА-терапии), но и развитие речи, бытовых навыков, развитие когнитивных функций и моторики. АВА-терапия решает только задачи поведения: она не формирует речь, не развивает функции головного мозга, бытовые навыки и многое другое, поэтому мы в Клинике неврологии применяем техники АВА-терапии на всех занятиях при наличии у ребенка проблем с поведением.

При развитии же моторного контроля и занятий АФК по последним научным данным у детей снижается количество стереотипных движений, таким образом, мы видим, что все функции ребенка взаимосвязаны, и необходимо работать не только с поведением, а с поведением в комплексе со всеми другими нарушенными функциями. Поведение же, прежде всего, корректируется при помощи обучения основам АВА-терапии родителями, ведь работа с поведением - это работа 24/7.

Исследование, проведенное доктором Джеральдом Махони в университете Кейс Вестерн Резерв, показывает, что «если человек, занимающийся с ребенком (родитель или кто-то другой) очевидным образом демонстрирует свое принятие, радость, экспрессивность и теплое отношение… это существенно влияет на улучшение речевых навыков ребенка, его социальной компетентности, совместного внимания и саморегуляции» (Mahoney and Perales 2005).

Публикуем отзыв мамы Филиппа, который несколько лет занимался у нас в Клинике неврологии, которая описывает подробно поэтапный процесс реабилитации, который привел к отличным результатам. Мама же, по совету доктора Махони, прекрасно олицетворяет позитивный настрой и теплое отношение к ребенку и процессу лечения - чего мы желаем всем мамам детей с особенностями развития. Ваш настрой - 50% успеха!